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RATGEBER - Herzkrank I

Wie kommt es zur koronaren Herzkrankheit?

Der koronaren Herzkrankheit (KHK) liegen Veränderungen der Herzkranzgefäße zugrunde, die sich in der Regel langsam, über viele Jahre entwickeln (Arteriosklerose).

Am Anfang der Arteriosklerose steht eine Schädigung der Gefäßinnenschicht (Endothel) und ein Durchtritt vor allem von LDL-Cholesterin in die Gefäßwand.

Begünstigt wird die Schädigung durch Bluthochdruck, Diabetes oder chemische Verbindungen aus Tabakrauch.

Modellhaft kann man sich die Entstehung folgendermaßen vorstellen: Das „schlechte“ Cholesterin LDL trifft auf eine vorgeschädigte Gefäßinnenhaut; LDL lagert sich dort ab, die Fresszellen der weißen Blutkörperchen greifen ein, es bilden sich erste Ablagerungen, die schaumiger Natur sind.

Mit der Zeit entwickelt sich darüber eine feste Ablagerung. Diese feste Ablagerung (fibröse Plaque) kann, wahrscheinlich auch unterstützt durch hohen Blutdruck oder mechanische Veränderungen der Arterienwand, aufreißen.

Als Folge dieser Plaqueruptur kommt es zum Kontakt von Blut mit dem Plaquekern.

Durch das Ereignis werden die Reparaturzellen, sprich Blutplättchen (Thrombozyten), auf den Plan gerufen: Es entsteht zunächst ein plättchenreicher Thrombus, dann ein fibrinreicher, nicht verschließender Thrombus und schließlich ein fibrin- und erythrozytenreicher roter Thrombus, der das Blutgefäß verschließt.

Das Gewebe, das hinter dem Pfropf liegt, stirbt ab, falls es nicht zu einer Auflösung oder Aufdehnung des Gefäßes kommt.

Als koronare Herzkrankheit bezeichnet man eine Erkrankung, die durch Verengungen der Herzkranzgefäße aufgrund oben genannter Erläuterungen charakterisiert ist.

Bemerkbar macht sich die Erkrankung spätestens dann, wenn die Verengungen so groß geworden sind, dass sie Beschwerden, z.B. in Form von Brustschmerz, verursachen.

Möglich ist allerdings auch, dass es direkt zum Herzinfarkt kommt, ohne dass der Betroffene vorher über Brustschmerzen klagte.

Vom Herzinfarkt spricht man, wenn eines der Herzkranzgefäße durch einen Pfropf mehr oder weniger vollständig verschlossen ist, so dass kein Blut mehr ins Herz gelangt und Teile des Herzgewebes daraufhin absterben.

Risikofaktoren: Welche sind wichtig und was bedeuten sie?

Unter Risikofaktoren versteht man all jene Faktoren, die das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit begünstigen und ihre Erhaltung fördern.

Dies können sowohl gesundheitsschädigende Lebensgewohnheiten, wie etwa Rauchen oder Bewegungsmangel, als auch körperliche und stoffwechselbedingte Gegebenheiten sein.

Cholesterin und Fettstoffwechselstörungen

Zwischen der Höhe des Cholesterinspiegels und dem Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben, besteht eine kausale Beziehung. Aussagekräftiger aber als die Höhe des Gesamtcholesterinspiegels ist eine Analyse der verschiedenen Eiweiß-Fett-Moleküle (Lipoproteine) im Blut.

Von großer Bedeutung sind die Cholesterine „HDL“ (High Density Lipoproteins) und „LDL“ (Low Density Lipoproteins).
Ein niedriger HDL- und ein hoher LDL-Spiegel bilden eine gefährliche Kombination.

Bei gesunden Personen sollte der LDL-Wert 160 mg/dl nicht übersteigen.
Personen, die an weiteren Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit leiden, wie etwa Bluthochdruck, einem erhöhten Homocysteinspiegel oder auch Stress, sollten unbedingt einen LDL-Wert von weniger als 130 mg/dl anstreben.

Bei Patienten, bei denen bereits eine koronare Herzkrankheit bekannt ist, sowie bei Diabetikern muss der LDL-Spiegel noch niedriger liegen, nämlich bei weniger als 100 mg/dl.
Das HDL-Cholesterin sollte mehr als 40 mg/dl betragen. Dies gilt für Diabetiker und für Nicht-Diabetiker.

Therapie der Wahl für veränderte Cholesterinwerte sind Statine als Dauertherapie. 

Lipoprotein (a)

Das Lipoprotein (a) ist ebenfalls ein Fettwert im Blut, der gut zu bestimmen ist.

Lipoprotein (a) ist dem LDL-Cholesterin sehr ähnlich, hat allerdings an der Oberfläche ein anderes Eiweiß, welches als „Apo“ (= a) bezeichnet wird.

Das Lipoprotein (a) hat zweierlei Funktionen: Es hat zum einen die Fähigkeit, wie das LDL-Cholesterin in die Gefäßwand der Herzkranzgefäße einzudringen und dort Cholesterin einzulagern, zum anderen ist es ihm auch möglich, sich an Fibrin zu binden, das Schäden der Gefäßwand verschließen kann.

Damit ist das Lipoprotein (a) auf der einen Seite schlecht (Einlagerung von Cholesterin), auf der anderen Seite auch günstig (Fibrinbindung).

Entscheidend ist die Höhe des Lipoprotein (a)-Blutspiegels: Spezialisten können daraus auf das Risiko schließen, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken.

Lipoprotein (a)-Werte, die mehr als 35mg/dl betragen, sind als eigenständige Risikofaktoren für die Ent-stehung einer Arteriosklerose anzusehen.

D.h. bei Personen mit einem erhöhten Lipoprotein (a)-Wert ist die Gefahr groß, dass sieirgendwann eine Gefäßverkalkung bekommen, unabhängig davon, welchen Blutdruck sie haben oder wie die anderen Fettwerte aussehen.

Lipoprotein (a)-Erhöhungen sind nach jetzigem Kenntnisstand vor allem genetisch bedingt.

Homocystein

Homocystein ist eine wichtige Substanz im Körper, aus der die Aminosäure Methionin entstehen kann. Das Homocystein ist aber auch ein Abbauprodukt des Methionin.

Seit einigen Jahren wurde inverschiedenen Studien gezeigt, dass ein hoher Homocystein-Wert die Entstehung einer koronaren Herzkrankheit mitverursachen kann.

Diese Beobachtungen sind inzwischen recht gut gesichert. Es wurde nachgewiesen, dass Homocystein an der Gefäßinnenhaut (Endothel) der Herzkranzgefäße schädliche Einwirkungen haben kann und somit zu einer Entstehung von Plaques führt. Außerdem trägt es zur vermehrten Bildung von Blutgerinnseln bei.

Man weiß, dass die Gabe von Vitamin-B6, Vitamin-B12 und Folsäure den Homocysteinspiegel senken kann.

Eine Verminderung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit durch die Einnahme dieser Substanzen konnte bisher aber nicht nachgewiesen werden.

Allerdings spricht vieles dafür, dass Patienten mit einer ausgeprägten Erhöhung des Homocysteinspiegels (Blutspiegel über 100µmol/l) und Patienten mit mehreren Risikofaktoren und Homocyteinspiegeln über 16µmol/l von einer Therapie mit Vitamin-B6, - B12 oder Folsäure profitieren.
Die Empfehlung der amerikanischen Gesellschaft AHA lautet: 0,4 bis 10mg Folsäure, 10 bis 300mg Vitamin-B6 und 0,05 bis 1mg Vitamin-B12 pro Tag.

Wichtig ist auch eine Ernährung mit Gemüse, Obst, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Fleisch und Fisch.

Triglyzeride

Triglyzeride werden auch als Neutralfette bezeichnet. Von einer Erhöhung dieser Fette spricht man, wenn der Triglyzerid-Spiegel im Blut über 200 mg/dl beträgt.

Über den Einfluss erhöhter Triglyzerid-Werte auf die Entstehung einer koronaren Herzkrankheit ist weniger bekannt als über den einer Cholesterinerhöhung.

Dennoch besteht in der Medizin Übereinstimmung darin, dass eine Erhöhung der Triglyzeride mit dem erhöhten Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse verbunden ist.

Wie senkt man seinen Triglyzeridspiegel? Zunächst einmal sind die üblichen Erfolgsrezepte anzuwenden, die da heißen: Alkoholverzicht, Gewichtsreduktion, Vermeiden von Süßigkeiten.

Sind diese Maßnahmen nicht oder nicht ausreichend wirksam, kommt eine medikamentöse Therapie mit Lipidsenkern (z.B. Statine, Fibrate) infrage.

Diabetes mellitus

Diabetes ist eine Stoffwechselstörung, bei der der nüchtern gemessene Blutzucker über 100 mg/dl liegt.

In Deutschland sind etwa vier Millionen Menschen zuckerkrank. Diese Rate hat sich in den vergangenen 50 Jahren etwa verzwanzigfacht.

Alle Experten warnen davor, dass unser Lebensstil, vor allem Bewegungsmangel, Übergewicht und kalorienreiche Ernährung, einen weiteren explosionsartigen Anstieg der Zuckerkrankheit hervorrufen wird.

Der Diabetes mellitus bedeutet eine große Gefährdung für Herz und Kreislauf.
Sowohl solche Zuckerkranken, die sich Insulin spritzen müssen, als auch solche, die den Zuckerwert ihres Blutes über Medikamente kontrollieren, haben ein erhöhtes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken.

Diabetiker, bei denen dies bereits geschehen ist, profitieren in besonderem Maße, wenn sie zum Arzt gehen und sich - über Medikamente oder Insulin - auf einen niedrigen Blutzuckerwert einstellen lassen.
Wenn ein Zuckerkranker zudem unter Bluthochdruck und unter Fettstoffwechselstörungen leidet, erhöht sich das Risiko noch weiter.

Auch wenn Diabetiker bis dahin herzgesund sind, ist allein durch ihre Zuckerkrankheit ihr Herzinfarktrisiko genauso hoch, als ob sie schoneinmal einen Herzinfarkt erlitten hätten*.

Deswegen ist es wichtig, dass sie sorgfältig auf alle Faktoren achten, die die Gefahr für ihr Herz vergrößern können. Wie geht das? Zuerst einmal müssen sie von einem Übergewicht herunterkommen und regelmäßig leichten Ausdauersport betreiben. Dies ist für das Herz-Kreislauf-System gut und Sport verbessert zudem die Aufnahme von Kohlenhydraten (Zucker!) in die Muskelzelle.

Dann ist es wichtig, den Bluthochdruck zu therapieren. Besonders entscheidend, auch wenn es oft unterschätzt wird, ist es, auf den Cholesteringehalt zu achten.

Laut der neuen Leitlinien für Diabetiker ist es vorgeschrieben, dass Ärzte bei Diabetikern die gleichen Cholesterinwerte anstreben wie bei einem Herzinfarktpatienten, also ein LDL-Wert von unter 100mg/dl (= unter 2,59mmol/l). Relativ neu ist, dass hierfür auch „Statine“ verwendet werden.

Eine Analyse von verschiedenen Studien** hat nämlich gezeigt, dass sowohl Statine als auch die älteren Fibrate dafür geeignet sind.

Der Wirkstoff Fluvastatin ist für Diabetiker besonders geeignet, weil er durch sein Wirkprinzip gut verträglich ist. Durch ein spezielles Abbauprinzip in der Leber wurde er auch für die Menschen entwickelt, die viele Medikamente einnehmen müssen.

Therapieziele für Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus

regulierter Blutzucker:
HbA1C-Wert kleiner als 6,5%

normaler Blutdruck:
weniger als 120/80mm Hg

niedriges LDL-Cholesterin:
weniger als 100 mg/dl (= weniger als 2,59mmol/l)

niedrige Triglyzeride:
weniger 150 mg/dl (= weniger als 1,69 mmol/l)

hohes HDL-Cholesterin:
mehr als 40 mg/dl (=mehr als 1,03 mmol/l)

Normalgewicht:
Body-Mass-Index 20-25

* Haffner et al.: Mortality from Coronary Heart Disease in Subjects with or without Typ 2 Diabetes, 1998
** Kompendium evidenzbasierte Medizin, Verlag Hans Huber, 2003

Übergewicht und Bewegungsmangel

In Deutschland leiden nach neuesten Daten etwa 16 Millionen Menschen an Übergewicht, d.h. sie haben einen „Body-Mass-Index“ (BMI) von über 30.

Damit aber ist das Risiko, Herz-Kreislauf-Krankheiten zu bekommen, deutlich erhöht, ab einem BMI von 40 ist es sogar stark erhöht.

Wie aber hängen Übergewicht und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammen? Übergewicht ist wahrscheinlich kein eigenständiger Risikofaktor, der unabhängig von Lebensgewohnheiten oder Stoffwechselwerten zu einer Erkrankung der Herzkranzgefäße führen könnte.

Vielmehr ist Übergewicht an der Entstehung von erhöhten LDL Cholesterinwerten sowie der Zuckerkrankheit und Bluthochdruck beteiligt. Diese Krankheiten bedeuten aber ein direktes Risiko für dieHerzkranzgefäße, wie bereits beschrieben wurde.

Das Übergewicht ist auch deswegen besonders problematisch, weil es oft mit Bewegungsmangel verbunden ist.

Regelmäßige körperliche Aktivität und Fitness aber reduzieren eindeutig die Gefahr kardiovaskulärer Erkrankungen und führen nicht nur zu einer verbesserten Lebensqualität, sondern auch zu einem längeren Leben.

Patienten mit KHK und einem Body-Mass-Index von 27 bis 35 sollten ihr Gewicht innerhalb innerhalb der nächsten 6 Monate um 5 bis 10% reduzieren, Patienten mit einem Body-Mass-Index von mehr als 35 sollten ihr Gewicht innerhalb der nächsten 6 Monate um mehr als 10% reduzieren.

Man muss kein Spitzensportler werden, um ebenfalls von diesen beeindruckenden Phänomenen zu profitieren.

Vielmehr reichen bereits geringe Anstrengungen aus.

Wer sich vier- bis fünfmal pro Woche aufrafft, um für eine halbe bis dreiviertel Stunde Rad zu fahren, zu joggen oder auch nur zu gehen, erfüllt bereits die besten Voraussetzungen für ein gesundes Herz

Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie)

In Deutschland leiden etwa 16 Millionen Menschen an zu hohem Blutdruck.

Da der hohe Blutdruck keine Schmerzen verursacht, sondern im Gegenteil anfänglich sogar zu einem angenehmen „Powergefühl“ führt, bleibt er oft jahrelang unbemerkt.

Trotzdem verursacht er schon in dieser Zeit bleibende Schäden, die in der Folge zu Arteriosklerose, Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen führen können.

Dass ein zu hoher Blutdruck so häufig nicht erkannt wird, ist insbesondere deshalb bedauerlich, weil kaum eine andere Krankheit so leicht zu diagnostizieren ist.

Hinweise über Ausmaß und Schweregrad eines Bluthochdrucks sind vor allem am Augenhintergrund leicht abzulesen.

Bluthochdruck liegt vor, wenn in der ärztlichen Praxis mit einem Blutmessgerät am Arm mehrmals Werte gemessen werden, die höher als 140/90 mmHg liegen.

Durch adäquate Behandlung des Bluthochdrucks kann das Risiko von Herzinfarkt und Schlaganfall wesentlich gesenkt werden.

Rauchen

Trotz intensiver Aufklärung über die Gefahren des Tabakkonsums nimmt die Zahl der rauchenden Jugendlichen und Kinder in Deutschland zu. Fast jedes dritte Mädchen greift im Alter von 15 Jahren zur Zigarette.

Das Rauchen ist für etwa 50% aller vermeidbaren Todesfälle verantwortlich, vor allem deshalb, weil es Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursacht.

Die Beziehung zwischen der Anzahl der gerauchten Zigaretten und der Erhöhung des Risikos, eine koronare Herzkrankheit zu erleiden, ist klar belegt.

Besonders hoch ist das Risiko, wenn man bereits vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen beginnt.

Bei Rauchern, die trotz einer bereits eingetretenen koronaren Herzkrankheit weiterrauchen, ist das Herzinfarktrisiko und auch die Sterblichkeit erhöht.

Es wurde kürzlich nachgewiesen, dass selbst geringer Tabakkonsum die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zu erleiden, steigert: Schon das Rauchen von drei bis fünf Zigaretten pro Tag verdoppelt das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden oder an anderenKrankheiten zu sterben.*

Wie aber wirken Zigaretten auf das Herz? Bereits eine einzelne Zigarette aktiviert das Gerinnungssystem für etwa vier bis sechs Stunden, was unter dem Gesichtspunkt des Herzinfarktrisikos gefährlich ist.

Außerdem wird die Funktion der Herzinnenhaut (Endothel) bereits durch eine einzige Zigarette nachweislich ungünstig beeinflusst. Jede Zigarette verkürzt das Leben eines Menschen zudem um etwa 8 Minuten.

Wenn man außerdem bedenkt, dass mit jedem einzelnen Zug 40 nachweisliche krebserregende Stoffe inhaliert werden, bleiben nur wenige Argumente für auch nur eine einzige Zigarette übrig!

*Kopenhagener City Heart Studie mit 12 000 Teilnehmern

Stress und Psyche

Beruflicher Stress, der aus hohen Anforderungen resultiert, ist als Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen anzusehen, jedoch nur in Kombination mit weiteren Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und/oder Nikotinkonsum.

Auch andere Faktoren wie Unterforderung, eintönige Arbeit, fehlende Anerkennung, unfaire Behandlung („Mobbing“), Unsicherheit oder Verlust des Arbeitsplatzes, Verlust einer nahe stehenden Person oder depressive Stimmungslagen erhöhen das Risiko, eine koronare Herzkrankheit zu bekommen.