RATGEBER - Herzkrank I
Therapiemöglichkeiten der chronischen Herzmuskelschwäche
An erster Stelle aller therapeutischen Überlegungen steht die Behandlung der Grundkrankheit.
Ein schlecht oder nicht eingestellter Bluthochdruck muss konsequent behandelt werden.
In den meisten Fällen entscheidet sich der Arzt erst einmal für eine medikamentöse Therapie, um z.B. das Herz zuentlasten oder zu stärken.
Bei der chronischen Herzmuskelschwäche ist neuerdings auch eine elektrische Behandlung („biventrikulär Stimulation“ oder „Resynchronisationstherapie“) möglich.
Mehr zu den einzelnen Verfahren im Folgenden.
Medikamentöse Behandlung
Eine Reihe von Medikamenten entlasten das Herz und schützen es vor der Einwirkung schädigender Hormone (z.B. Stresshormone). Diese Medikamente müssen regelmäßig eingenommen werden.
Eine konsequente Behandlung verbessert nicht nur die Lebensqualität des Patienten, sondern steigert seine Leistungsfähigkeit und erhöht die Lebenserwartung.
Herzglykoside (Digitalispräparate)
Klassische Medikamente gegen die chronische Herzmuskelschwäche sind Herzglykoside, deren Bedeutung vor mehr als 200 Jahren durch den englischen Arzt William Withering (1741 bis 1799) erkannt wurde.
Digitalispräparate wurden ursprünglich aus dem Fingerhut (Digitalis purpurae) gewonnen.
Auch heute noch haben sie ihre Bedeutung, wenngleich sie bei der Therapie der chronischen Herzmuskelschwäche nicht mehr an erster Stelle stehen.
Digitalispräparate steigern direkt die Pumpkraft des Herzmuskels. Dabei kommt es aber vor allem auf die Dosis an: Eine zu hohe Dosierung kann folgenschwere Herzrhythmusstörungen bewirken, die oft sogar tödliche Folgen haben.
Die Herzrhythmusstörungen können sich in einem zu langsamen Puls (bradykarde Arrhythmien) oder in einem zu hohen Puls (tachykarde Arrhythmien) zeigen und in einen Herz-Kreislauf-Stillstand münden.
Vorsicht ist auch geboten, wenn Störungen des Kaliumhaushaltes oder der Nierenfunktion vorliegen. Bei solchen Veränderungen können Digitalispräparate ebenfalls gefährliche Rhythmusstörungen auslösen.
Typische, meist ungefährliche Nebenwirkungen einer Digitalistherapie sind - vor allem bei einer Überdosierung - Übelkeit, Schwindel, Sehstörungen (Grün-Gelb-Sehen), Kopfschmerzen und Müdigkeit.
In jedem Fall wird der Arzt eine Digitalistherapie gut durchdenken und in regelmäßigen Abständen überprüfen. Besonders EKG- und Laborkontrollen sind hier notwendig.
Diuretika
Wassertreibende Medikamente (Diuretika) fördern die Ausscheidung von Körperwasser über die Nieren und entlasten damit das Herz.
Sie sind besonders dann angezeigt, wenn es durch chronische Herzmuskelschwäche zu unerwünschten Wasseransammlungen im Körper gekommen ist (Ödeme).
Allerdings muss auch bei der Einnahme von Diuretika mit unerwünschten Nebenwirkungen gerechnet werden.
Während die Ausscheidung von Wasser und Natrium erwünscht ist, führen Diuretika auch zur Ausscheidung von Kalium und Magnesium. Vor allem eine zu große Kaliumausscheidung kann zu einer vermehrten Erregbarkeit des Herzmuskels und zu lebensgefährlichen Rhythmusstörungen führen.
Zur Vermeidung solcher Arrhythmien ist daher eine engmaschige Kontrolle der Blutsalze, besonders des Kaliums, notwendig.
ACE-Hemmstoffe
Wie schon beschrieben, spielen die von der Niere gebildeten Gefäßhormone Renin und Angiotensin II bei der chronischen Herzmuskelschwäche eine bedeutende Rolle.
Angiotensin II führt zu einer Verengung der Blutgefäße, was zur Folge hat, dass das Herz vermehrt Kraft entwickeln muss, weil es gegen einen erhöhten Widerstand anpumpt.
ACE-Hemmstoffe („ACE-Hemmer“) vermindern die Bildung von Angiotensin II, indem sie das Enzym hemmen, welches das Gefäßhormon umwandelt und für den Körper brauchbar macht.
Dadurch verringern ACE-Hemmer die ungünstigen Wirkungen des Angiotensin II, führen zu einer Entlastung des Herzens und verbessern den Verlauf der Herzmuskelschwäche.
Mehrere große Studien haben bewiesen, dass diese Therapie eindeutig lebensverlängernd wirkt.
Allerdings sind auch bei einer Einnahme von ACE-Hemmern Nebenwirkungen bekannt: Bei bis zu 20% der Patienten führen die ACE-Hemmer zu einem Reizhusten, welcher oft einen Therapieabbruch nach sich zieht.
Eine weitere Nebenwirkung ist, besonders bei zu hoher Dosierung, ein überschießender Blutdruckabfall, der sogar Ohnmachten auslösen kann.
Neue Medikamente, die ebenfalls Einfluss auf die Wirkung von Angiotensin im Körper nehmen, sind die Angiotensin-II-Rezeptor-1-Blocker (AT1-Rezeptor-Blocker).
Diese haben deutlich weniger Nebenwirkungen.
Für ein Beispiel dieser Wirkstoffe, das Candesartan, wurde kürzlich in einer großen Studie der Beweis dafür erbracht, dass es eine gute Alternative bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern ist und zusätzlich den Betroffenen vor einem Herz-Kreislauf-Tod oder Krankenhausaufenthalt schützen kann.
Bei beiden Behandlungsmethoden, also sowohl bei der Behandlung mit ACE-Hemmstoffen als auch mit Angiotensin-II-Rezeptor-1-Blocker, kann es jedoch zu einem Anstieg des Kaliumspiegels kommen, verbunden mit gefährlichen Herzrhythmusstörungen.
Besonders für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion könnte dies schwere Folgen haben, so dass bei jeder Behandlung mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Blockern Kontrollen von Kaliumspiegel und Nierenfunktionswerten notwendig sind.
Betarezeptoren blocker
Paradoxerweise werden heute bei der Behandlung einer Herzmuskelschwäche auch Betarezeptorenblocker eingesetzt, obwohl diese die Herzkraft verringern.
Betarezeptorenblocker haben jedoch einen günstigen Einfluss auf die Herzmuskelschwäche, weil sie den Herzmuskel vor den ungünstigen Wirkungen der erhöhten Stresshormone schützen und somit langfristig die Zerstörung von Herzmuskelzellen verhindern.
Inzwischen ist in großen Studien* sicher nachgewiesen worden, dass Betarezeptorenblocker die Lebenserwartung von Patienten mit Herzmuskelschwäche deutlich verbessern.
Voraussetzung ist allerdings eine einschleichende Therapie, mit der erst - und zwar langsam und schrittweise - dann begonnen wird, wenn die Herzmuskelschwäche bereits durch andere Medikamente (Digitalispräparate, Diuretika, ACE-Hemmstoffe) stabilisiert wurde.
Typisch für eine Behandlung mit Betarezeptorenblockern ist eine verringerte Belastbarkeit der Patienten zu Beginn der Therapie.
Diese steigt aber im Verlauf von drei bis sechs Monaten und ist dann wesentlich besser als vor der Betarezeptorenblocker-Therapie.
*US Carvedilol-Studie,COPERNICUS,MERIT-HF,CIBIS-II
Sartane
Sartane sind eine neue Wirkstoffgruppe gegen den Bluthochdruck. Sie werden auch als Angiotensin-II-Rezeptor-1-Blocker oder AT1- Rezeptor-Blocker bezeichnet.
Besonders geeignet sind sie für diePatienten, die unter einer Herzschwäche leiden,aber keinen ACE-Hemmer vertragen. Dies zeigen die Ergebnisse einer aktuellen Studie mit über 7500 Herzinsuffizienz-Patienten*, bei denen der ACE-Hemmer durch das Sartan Candesartan ersetzt wurde.
Danach sinkt für Patienten mit Herzschwäche unter der Therapie mit Candesartan das Risiko um 23 %, an einem Herz-Kreislauf-Versagen zu sterben oder deshalb in die Klinik zu kommen.
Wenn der ACE-Hemmer nicht abgesetzt, sondern das Sartan zusätzlich gegeben wurde, sinkt das Risiko immerhin noch um 15% gegenüber der alleinigen Gabe von ACE-Hemmern.
Das Sartan war prinzipiell bei jeder Form von Herzschwäche geeignet, nicht nur bei Patienten mit ACE-Hemmern.
Als Zusatzeffekt wird das Neuauftreten von Diabetes mellitus verhindert, ein weiteres Ergebnis der CHARM-Studie.
*Die CHARM-Studie (Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) (doppelblind, randomisiert, Plazebo-kontrolliert): 7500 Herzinsuffizienz-Patienten erhielten zusätzlich zur Standardtherapie Candesartan (bis zur Maximaldosis von 32 mg/d), im Mittel drei Jahre lang. CHARM besteht aus drei unabhängigen Einzelstudien: CHARM-Alternative: kein Einsatz von ACE-Hemmern wg. Unverträglichkeit CHARM-Added: alle Patienten bekamen ACE-Hemmer CHARM-Preserved: ACE-Hemmer-Verträglichkeit war kein Kriterium.
Kalziumkanal antagonisten
Der Bluthochdruck wird in der Regel auch heute noch mit Kalziumkanalantagonisten (Ca-Antagonisten) behandelt.
Kommt zum Bluthochdruck jedoch eine chronische Herzmuskelschwäche hinzu oder ist die chronische Herzmuskelschwäche Folge einer arteriellen Hypertonie, ist diese Behandlung nicht mehr angezeigt.
In großen Studien hat sich herausgestellt, dass die Kalziumkanalantagonisten bei solchen Patienten unwirksam sind oder sogar ungünstige Wirkungen haben.
Unter Umständen kommt es sogar zu einer Verschlechterung der Herzmuskelschwäche.
Kalziumkanalantagonisten sollten daher hier nicht gegeben werden.
Alternative Medikamente mit guter Wirkung sind Diuretika, ACE-Hemmstoffe oder Betarezeptorenblocker.
Elektrostimulation
Dass Herzrhythmusstörungen mit elektrischen Impulsen zu regulieren sind, wird den meisten Lesern bekannt sein.
Herzschrittmacher werden eingesetzt, wenn das Herz zu langsam schlägt („antibradykardeStimulation“).
Implantierte Defibrillatoren kommen bei lebensgefährlichen schnellen Herzrhythmusstörungen erfolgreich zum Einsatz.
Chirurgische Verfahren
In den vergangenen Jahren hat man versucht, durch operative Verfahren das Ausmaß der Pumpstörung zu verringern und dadurch Lebensqualität und Überlebenschancen der Patienten zu verbessern.
Diese operativen Verfahren haben die Verkleinerung eines vergrößerten Herzens oder die Verwendung von Rückenmuskulatur zur Unterstützung der Herzarbeit zum Ziel.
Verkleinerung des Herzens nach Batista
Seit längerer Zeit wird eine Operationsmethode des brasilianischen Herzchirurgen Randas J. V. Batista untersucht.
Dr. Batista beseitigt operativ die krankhafte Erweiterung der linken Herzkammer, indemer einen Teil des Herzmuskels entfernt und dem Herzen dadurch seine übliche, normale Größe wiedergibt.
Etwa 400 Patienten, die auf eine Herztransplantation warteten, hat der Herzchirurg bis zum Jahr 2003 mit der nach ihm benannten Methode behandelt.
Bei diesen Patienten hat sich nach seinen Angaben die Herzleistung dadurch so weit wieder verbessert, dass eine Herztransplantation zunächst überflüssig wurde.
Allerdings bleibt noch zu untersuchen, inwieweit sich die Operation auch langfristig auf die Herzfunktion auswirkt.
Weil sie aber ohne längere Wartezeit durchgeführt werden kann, haben vor allem die Patienten große Hoffnungen, die auf eine Herztransplantation warten.
In Deutschland ist die Batista-Methode noch nicht generell eingeführt, sondern wird vorerst noch im Rahmen wissenschaftlicher Projekte untersucht.
Kann eine Muskelmanschette die Herzfunktion verbessern?
Der Einsatz einer Muskelmanschette zur Behandlung der Herzmuskelschwäche (Dynamische Kardiomyoplastie) erscheint zunächst einmal als ein abenteuerlicher Eingriff.
Bei dieser Operation, die seit einigen Jahren bekannt ist, wird ein Teil des großen Rückenmuskels (M. latissimus dorsi) aus seinem Bett gelöst und unter Erhaltung seiner Nerven und Gefäße um das Herz gelegt.
Das Ziel ist, die eingeschränkte Muskelkraft des schwachen Herzens durch zusätzliche Muskelkraft des Rückenmuskels zu unterstützen.
Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass trotz zum Teil gebesserterKontraktionskraft des Herzens die Pumpleistung nicht immer spürbar verändert werden kann; allerdings gibt es auch Berichte, die durchweg positive Ergebnisse zeigen.
Allerdings ist die operative Belastung dieses Verfahrens groß. Vor allem bei Kranken mit einer schweren Herzmuskelschwäche (Stadium NYHA IV - definiert nach den Kriterien der New York Heart Assoziation „NYHA“) ist sie mit einem hohen Risiko verbunden, so dass sie für diese Patienten nicht sinnvoll zu sein scheint.
Unter den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten der Herzmuskelschwäche hat die Dynamische Kardiomyoplastie nur eine untergeordnete Bedeutung und konnte sich letztendlich nicht durchsetzen.
Transplantation, Kunstherz & mechanische Unterstützungs systeme
Seit der ersten Herztransplantation im Jahr 1967 durch Christian Barnaard aus Kapstadt sind zahlreiche Weiterentwicklungen dieser Operation und vor allem medikamentöse Strategien zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen erarbeitet worden, so dass die heutige Transplantation nicht mehr als experimentelles, sondern als routinemäßiges Verfahren anzusehen ist.
Die Herztransplantation ist eine etablierte Methode, die allerdings nur für wenige Patienten infrage kommt, weil es zu wenig Spenderorgane gibt.
Viele Patienten mit einer Herzschwäche, denen eine Transplantation in Aussicht gestellt war, sind verstorben, ehe ein Spenderherz zur Verfügung stand.
Ein neuer Weg, den „Tod auf der Warteliste“ zu vermeiden, ist durch die Entwicklung von Kunstherzen bzw. mechanischen Unterstützungssystemen möglich geworden.
Die mechanischen Unterstützungssysteme sollen den Bluttransport fördern. Sie sind für Patienten geeignet, die potenzielle Kandidaten für eine Herztransplantation sind, oder die bereits für eine Herztransplantation vorgesehen sind und deren Zustand sich akut verschlechtert hat.
Ein Problem dieser „ventricular assist“-Systeme ist die relativ hohe Rate (circa 30%) von Blutungen. Mechanische Unterstützungssysteme werden an anderer Stelle ausführlich besprochen.
Für die Behandlung von Patienten mit nicht beherrschbarer Herzmuskelschwäche sind auch Kunstherzen zum permanenten, mechanischen Herzersatz entwickelt worden.
Bis heute haben sich diese kompletten Kunstherzen aber nicht durchgesetzt.
Veränderungen des Lebensstils
Nicht nur die Ärzte und die Medizin, sondern auch das Verhalten des Patienten trägt zum Heilerfolg bei.
Der Patient sollte am besten zu einem normalen - gesunden! - Leben finden.
Wichtig sind auch vorbeugende Maßnahmen. Je früher etwa ein hoher Blutdruck erkannt und adäquat behandelt wird, desto eher kann eine chronische Herzmuskelschwäche vermieden werden.
Hier ist in Deutschland noch viel zu tun, denn von etwa acht Millionen Menschen, die an Bluthochdruck leiden, werden nur eine Million Menschen ausreichend behandelt.
Ein Patient mit chronischer Herzmuskelschwäche sollte natürlich regelmäßig seine Medikamente einnehmen und täglich sein Gewicht bestimmen. Gewichtszunahmen über 500 g pro Tag sind abklärungsbedürftig.
Körperliche Aktivität: ja oder nein?
Bis vor kurzem herrschte die Meinung, ein Patient mit Herzmuskelschwäche solle sich körperlich schonen und möglichst nichts mehr tun.
Inzwischen hat sich die Ansicht gewandelt. Natürlich muss der Herzkranke mit seinen körperlichen Kräften haushalten.
Regelmäßige, individuell angepasste Aktivitäten, z.B. auch in einer Herzsportgruppe, sind für ihn optimal, um die Folgen eines Bewegungsmangels zu verhindern.
Reine Passivität führt - auch ohne Herzerkrankung - zum Abbau von Muskulatur und verminderter körperlicher Leistungsf ähigkeit.
Durch moderaten Ausdauersport, wie Walking, Radfahren, Schwimmen - immer unter Pulskontrolle - gelingt es dem Patienten, seinen Körper besser mit Blut zu versorgen und die Muskeln zu kräftigen.
Die Muskelzellen bekommen mehr Sauerstoff angeboten und können ihn besser verwerten. Dies steigert die körperliche Leistungsfähigkeit und verbessert die Lebensqualität.
Allerdings sind alle Aktivitäten ungeeignet, die das Herz über Gebühr beanspruchen.
Sportarten, die ungewöhnlich viel Kraft kosten, wie z.B. Rudern oder Kraftsportarten wie Liegestützen, Kniebeugen,Training an Kraftmaschinen in Fitness-Studios usw., sind nicht ratsam.
Durch diese Aktivitäten wird das Herz durch abrupte Blutdrucksteigerungen zu sehr belastet und weiter geschwächt.
Ernährung: Was sollte ich darüber wissen?
Eine gesunde, ausgewogene Ernährung ist wichtig, damit der Körper leistungsfähig bleibt.
Patienten mit chronischer Herzmuskelschwäche müssen jedoch vermeiden, dass große Flüssigkeitsmengen, die das Herz belasten, eingelagert werden.
Denn eine typische Begleiterscheinung einer Herzmuskelschwäche ist das Zurückhalten von Natrium und Wasser im Körper. Dies ist erkennbar an einer Gewichtssteigerung durch Wassereinlagerung und/oder an einer Zunahme der Atemnot (Dyspnoe).
Aus diesem Grunde sollten Patienten mit einem schwachen Herzen nicht mehr als die normale Flüssigkeitsmenge von zwei Litern pro Tag zu sich nehmen und bei schwerer Herzschwäche sogar nur einen bis eineinhalb Liter am Tag trinken.
Wichtiger noch als die Trinkmenge ist aber die Vermeidung von Salz (Natriumchlorid), da Salz Flüssigkeit im Körper bindet.
Ein erster Schritt dahin ist das Unterlassen des Zusalzens. Hände weg auch von stark salzhaltigen Lebensmitteln wie Schinken, Salzheringen, Kassler, Tomatenketchup!
Generell ist zu empfehlen, die tägliche Nahrungsmenge auf mehrere kleine Mahlzeiten zu verteilen, denn ein stark gefüllter Magen benötigt zur Verdauung eine große Menge Blut, was wiederum eine vermehrte Herzleistung nach sich zieht.
Die Mahlzeiten sollten leicht sein und wenig Fette, vor allem wenig tierische Fette enthalten.
Gesund und verträglich sind Fisch, fettarme und vor allem pflanzliche Lebensmittel, also Salat, Obst und Gemüse.
Jeder Patient mit chronischer Herzmuskelschwäche muss unbedingt sein Normalgewicht anstreben und halten.
Jedes Kilo Übergewicht stellt eine unnötige zusätzliche Bürde für das kranke Herz dar und führt zu erhöhtem Blutdruck und zu Störungen des Fettstoffwechsels.
Stressmanagement
Alltägliche Stresssituationen sollten tabu sein für Patienten mit Herzmuskelschwäche.
Das klingt im ersten Augenblick einfach, kann jedoch im Berufsleben sehr schwierig sein. Dennoch lassen sich viele Situationen, die uns „stressen“, besser beherrschen, wenn sie vorhersehbar sind und geplant ablaufen.
Oberstes Prinzip ist ein geregelter Tagesablauf mit eingestreuten kurzen Ruhepausen. Belastungen und Störfaktoren, die einen geregelten Tagesablauf behindern, sollten so weit wie möglich verhindert werden.
Tipp: Stressmanagement und Entspannungsübungen kann man oft bei den Krankenkassen, der VHS oder auch in privaten Instituten lernen.
Urlaub und Reisen
Ein Patient mit Herzmuskelschwäche kann und soll reisen und braucht auf Urlaub nicht zu verzichten.
Allerdings gilt auch in diesem Zusammenhang, dass Urlaub Erholung bedeuten soll.
Für Herzpatienten heißt das, auf große körperliche Belastungen wie lange Flugreisen, Bergwandern in großen Höhen oder Abenteuerurlaub zu verzichten.
Auch Reisen in Länder mit extremen klimatischen Bedingungen sind nicht empfehlenswert.
Anzuraten sind dagegen Reisen in Gegenden mit mitteleuropäischem Klima, in denen zudem Kliniken mit einem hohen medizinischen und technischen Standard zur Verfügung stehen.
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