RATGEBER - Rheuma
Medikamentöse Behandlung
Medikamente gehören bei einem Rheuma-Patienten so gut wie immer zum individuellen Gesamtbehandlungsplan und sie begleiten ihn über lange Strecken seines Lebenswegs.
Antirheumatika sollen die akuten Beschwerden, also die Schmerzen lindern, bevor noch die physikalische Behandlung und die Bewegungstherapie beginnen. Die hat nämlich gegen den Schmerz kaum eine Chance auf Erfolg.
Bei den entzündlich rheumatischen Erkrankungen kommen die Basismedikamente hinzu, die die Krankheitsaktivität und das Fortschreiten des Krankheitsprozesses bremsen können.
Bei allen Behandlungen müssen die erwünschten Wirkungen gegen die möglichen unerwünschten Wirkungen - die so genannten Nebenwirkungen - aufgewogen werden, bevor eine Therapie begonnen oder weitergeführt wird.
Symptomatische Therapie
Leitsymptom rheumatischer Erkrankungen ist der Schmerz.
Deswegen spielen die schmerzlindernden Medikamente, die „Antirheumatika“ eine dominierende Rolle.
Ihre Wirkung setzt nach wenigen Stunden ein und kann sich innerhalb einiger Tage noch verbessern.
Auf den Krankheitsverlauf und die möglichen Gelenkzerstörungen haben sie aber keinen Einfluss.
Alte Schmerzmittel
Solange nicht die Entzündung im Vordergrund der rheumatischen Symptome steht, kann das nebenwirkungsarme Schmerzmittel Paracetamol ausreichend sein.
Ist jedoch eine - oft nur versteckte - Entzündung bei der Schmerzentstehung im Spiel, dann müssen Entzündungshemmer eingesetzt werden. Die bekämpfen sowohl den Schmerz als auch die Entzündung.
Die Entwicklung solcher Medikamente begann vor mehr als 100 Jahren mit der Acetylsalicylsäure (ASS).
Magenbeschwerden waren aber der Preis für die Schmerzlinderung. ASS ist frei verkäuflich und kann bei gelegentlichen Schmerzen eingenommen werden, längerfristig nie ohne ärztliche Kontrolle.
Eine Alternative sind antirheumatikahaltige Gele oder Cremes. Ihre Wirksamkeit kann durch Ausprobieren getestet werden. Bedrohliche Nebenwirkungen sind kaum zu erwarten.
Nicht-steroidale Antirheumatika
In den 70-iger Jahren wurden besser verträgliche Antirheumatika (NSAR) entwickelt, die noch bis heute Verwendung finden.
Aber auch unter ihnen treten Magengeschwüre, Blutungen oder Magendurchbrüche auf - bei zwei Drittel der Betroffenen sogar ohne warnende Bauchschmerzen. Und so sterben in Deutschland jedes Jahr etwa 2000 Menschen durch Antirheumatika, meist an Magen-Darm-Blutungen.
Andere Nebenwirkungen können besser kontrolliert und frühzeitig erkannt werden. Wichtige NSAR-Nebenwirkungen sind in der Tabelle zusammengestellt.
Für manches neu auftretende Symptom wie Haarausfall, Gewichtsschwankungen, Schleimhautaustrocknung, Müdigkeit zeichnet aber auch die rheumatische Grundkrankheit verantwortlich.
Nehmen Sie NSAR genau nach ärztlicher Vorschrift ein.
Bei Dosiserhöhung steigen die Risiken dramatisch an. Nehmen Sie zu wenig, dann haben Sie keinen Nutzen, trotz des Risikos. Ändern Sie die Dosis
nicht, ohne dies mit Ihrem Arzt abzusprechen, sonst kann er keinen Überblick über Ihre Behandlung behalten.
Kombinieren Sie NSAR nicht miteinander, das Nebenwirkungsrisiko steigt.
Info
Wichtige Nebenwirkungen von Antirheumatika:
häufige Nebenwirkungen:
- Übelkeit, Sodbrennen
- Magenschmerzen, Bauchkrämpfe
- Magen-Darm-Geschwür
- Stuhlverstopfung
seltene Nebenwirkungen (unbedingt den Arzt informieren):
- Erbrechen
- Magenblutung, -durchbruch
- Durchfall
- Ohrgeräusche
- Hautausschlag
- Teerstuhl
- Luftnot
- Ödeme
- Gelbsucht
- UV-Lichtempfindlichkeit
COX-2 selektive Antirheumatika
Die Entwicklung der neuen selektiven Antirheumatika (COXIBe) Ende der 90-iger Jahre war ein Glückstreffer.
Ihr weltweit erster Vertreter ist das Celecoxib. In Deutschland war es das Rofecoxib.
Und jüngst (Mai 2003) kam Valdecoxib auf den Markt. Der Vorteil dieses neuesten COXIBs ist der rasche Eintritt der schmerzlindernden Wirkung.
Wie Studien zeigen, setzt die schmerzlindernde Wirkung bereits nach 30 Minuten ein und hält für 24 Stunden an, so dass eine mehrfach tägliche Einnahme überflüssig geworden ist.
Valdecoxib ist vor der Zulassung an mehr als 10 000 Patienten intensiv getestet worden. In diesen Studien wurde Valdecoxib ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil bescheinigt, bei dem Patienten keinen Unterschied zu einer Scheinmedikation feststellen konnten.
Übliche frei verkäufliche Schmerzmittel bringen häufiger Magen-Darm-Komplikationen mit sich, als das neue Valdecoxib, war auf dem Internistenkongress in Wiesbaden (2003) zu hören.
Weitere COXIBe wie Etoricoxib oder Lumiracoxib werden erwartet, die ein ähnlich günstiges Nutzen-Risiko-Profil haben sollen, wie die schon auf dem Markt befindlichen COXIBe.
COXIBe wirken in der jeweils richtigen Dosierung im Mittel so gut wie die herkömmlichen Antirheumatika Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen und einige andere Vertreter aus dieser Reihe. Ihr entscheidender Vorteil ist die bessere Magenverträglichkeit. Ihr Nachteil ist der höhere Preis.
Durch die Kombination mit Protonenpumpenhemmern, die sonst z.B. zur Behandlung bei Magengeschwüren eingesetzt werden, kann in besonders schwierigen Fällen die Therapie mit herkömmlichen Antirheumatika oder auch COXIBen noch sicherer gemacht werden.
Ebenfalls wirksam ist in diesem Fall Misoprostol, das den Magen schützt, bei vielen Patienten aber selbst Nebenwirkungen verursachen kann.
Glucosaminsulfat
Das frei erhältliche Arzneimittel Glucosaminsulfat lindert Schmerzen und führt zu Funktionsverbesserungen des betroffenen Gelenks bei leichter bis mittelschwerer Arthrose.
Seine Wirksamkeit wurde in einer Reihe von Studien kontrolliert. Die Ergebnisse zeigen den schmerzlindernden und gelenkfunktionsverbessernden Einfluss auf die Arthrose. Dabei wurde in den Studien die Wirksamkeit von Glucosaminsulfat mit einem Scheinmedikament (Placebo) und den nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) verglichen.
Die symptomatische Wirksamkeit von Glucosaminsulfat zeigte sich vergleichbar mit der von NSAR. Zwei jüngst veröffentlichte Studien mit dem besonderen Glucosaminsulfat „Dona“ bestätigen auch die Langzeit-Wirksamkeit bei der Arthrose.
Eine schützende Wirkung auf den Knorpel wurde in neueren Langzeitstudien erstmals gezeigt. Bei einer Dosierung von 1500 mg täglich konnte gezeigt werden, dass ein Fortschreiten des Knorpelabriebs verlangsamt oder gar gestoppt werden kann.
Als Nebenwirkungen kommen leichtere Bauchschmerzen, Sodbrennen, Durchfall oder Schwindel gelegentlich vor. Sie sind insgesamt auch bei einer Langzeittherapie eher die Ausnahme, und treten auf jeden Fall seltener als unter den NSAR auf.
Cortison
Cortisol ist ein körpereigenes Hormon. Ein künstlich hergestelltes Cortisol ist das Cortison, das ist der stärkste bekannte Entzündungshemmer. Das „Wundermittel“ kann aber auch Sorgen durch unerwünschte Wirkungen bereiten.
Vor allem in der Langzeittherapie kann Cortison den Knochen regelrecht „auffressen“, besonders wenn es längerfristig oder regelmäßig in Tagesdosen über 7,5 mg eingesetzt oder ein Cortison mit langer Wirkdauer (Halbwertzeit), wie z.B. Dexametason, verwendet wird.
Die hohe entzündungshemmende Wirkung des Cortisons wird bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf die NSAR- oder COXIB-Therapie vor allem beim Krankheitsschub genutzt. Eine kleine Gruppe von älteren Patienten mit rheumatoider Arthritis profitiert ganz besonders von einer Corticosteroidbehandlung. Bei so niedrigen Dosen wie 1 bis 4 mg pro Tag treten dann durchschlagende
Wirksamkeitserfolge auf.
Da Cortison Schutzprostaglandine im Magen nicht vermindert, werden unter einer alleinigen Cortisonbehandlung entgegen landläufiger Meinung Magen-Darm-Geschwüre nicht vermehrt gefunden. Erst die Kombination mit NSAR oder ASS erhöht das Geschwürrisiko.
Bei dominierender Aktivität eines einzelnen oder von wenigen Gelenken können Gelenkinjektionen mit Glucocorticosteroiden mit langer Wirkdauer in mehrmonatigen Abständen vorgenommen werden.
Info
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Nebenwirkungen bei der Langzeit-Cortisontherapie:
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Bei einer längerfristigen Cortisontherapie sind wegen der vielen möglichen Nebenwirkungen sorgfältige Verlaufskontrollen erforderlich. Trotz Nebenwirkungen darf Cortison nach länger andauernder Therapie niemals abrupt abgesetzt werden, es entsteht sonst ein akuter Cortisonmangel, der zum Versagen vieler Körperfunktionen führen kann.
Bei langer Cortisonbehandlung kommt es zu Linsentrübungen im Auge (Katarakt), Bluthochdruck, Muskelschwäche, Hauteinblutungen, Gewichts- und Knochensubstanzverlust und Frakturen, Schlafstörungen und Neigung zu Infekten.
Deswegen muss in jedem Fall die niedrigst mögliche - also die gerade noch wirksame - Cortisondosis gefunden werden. Cortison sollte morgens eingenommen werden, das Aufstehen fällt leichter und man ahmt den natürlichen Tages-Cortisonspiegel nach.
Was tun bei Gefahr von Osteoporose durch Cortison?
Eine Osteoporose - also eine Verminderung der Knochenmasse - ist leider ein gefürchtetes Risiko der oralen Cortisontherapie.
Der Knochenverlust ist in den ersten 6 bis 12 Monaten am höchsten. Je höher die Tagesdosis und je länger die Therapie, umso größer das Risiko.
Minimalmaßnahme zur Vermeidung der Corticoidosteoporose bei langzeitbehandelten Patienten ist die kombinierte Gabe von 400 bis 800 Einheiten (IU) Vitamin D pro Tag, sowie eine tägliche Calcium-Gabe von 1500 mg.
Eine Hormonersatztherapie kann bei Frauen zur Vermeidung der Osteoporose günstig sein. Wegen der möglichen Nebenwirkungen muss diese Therapie mit dem Gynäkologen abgesprochen werden.
Eine Behandlung mit „selektiven Östrogen Rezeptor Modulatoren“ (SERMs), Bisphosphonaten oder Calcitonin kann helfen, die Entwicklung der Osteoporose einzudämmen.
Ist eine Osteoporose erst einmal eingetreten, dann ist es schwer, den Schaden wieder auszubessern.
In jüngerer Zeit wurde nach den USA nun auch in Europa die Osteoporosebehandlung mit Parathormon
zugelassen. Das Hormon sorgt für den Neuaufbau des Knochens, wenn es täglich gespritzt wird. Die ersten Ergebnisse sind beeindruckend, die Therapie ist aber teuer.
Basistherapie
Gelenkzerstörungen und -verformungen bei der Gelenkentzündung können durch so genannte Basistherapeutika verhindert oder begrenzt werden.
Die Wirkung setzt nach einigen Wochen bis zu einem halben Jahr ein. Die Behandlung muss über diesen Zeitraum konsequent durchgeführt werden. Danach wird die Fortsetzung der Therapie festgelegt.
Über den Einsatz der Basistherapie wird unabhängig von der symptomatischen Therapie entschieden.
Basistherapeutika bringen die Krankheit zum Stillstand. Häufig verwendete Basistherapeutika sind Hydroxychloroquin (HCQ), Sulfasalazin (SSZ), Methotrexate (MTX) und Leflunomid (LEF). Dagegen werden Azathioprin (AZA), D-Penicillamin (D-Pen) Goldsalze und Cyclosporin seltener eingesetzt.
Neuere basistherapeutische Wirkstoffe, die so genannten Biologika, die mit den Entzündungs-Zytokinen TNF-alpha bzw. dem IL-1 Rezeptor reagieren, sind Etanercept, Infliximab und Adalimumab sowie Anakinra.
Herkömmliche Basistherapeutika müssen den Biologika in ihrer Wirksamkeit nicht nachstehen. Ihr Wirk- und Nebenwirkungsspektrum ist besser bekannt.
Die teureren Biologika werden eingesetzt, wenn mit den herkömmlichen Basistherapeutika keine ausreichende Wirkung zu erzielen ist.
Die Auswahl des empfehlenswertesten Basistherapeutikums muss durch den behandelnden Rheumatologen auf der Basis individueller Daten seines Patienten vorgenommen werden. Dabei spielen logistische Überlegungen, Patientenwunsch oder -abneigung ebenso eine Rolle wie Gegenanzeigen, Begleitkrankheiten, Infektanfälligkeit oder Begleitmedikationen.
Die Entscheidung für die eine oder andere Behandlungsart trifft der Arzt zusammen mit dem Patienten.
Herkömmliche Basistherapeutika
Zu Beginn der Basisbehandlung wird in der Regel eine Monotherapie gewählt. Reicht deren Wirkung nicht aus, kann der Arzt eine Kombinationstherapie verordnen.
Mehr zu den einzelnen Wirkstoffen für eine Basistherapie wird auf den folgenden Seiten beschrieben.
Hydroxychloroquin, Sulfasalazin
Hydroxychloroquin ist sehr verträglich. Allerdings können Hautausschläge, Bauchbeschwerden oder Durchfälle auftreten.
Substanzeinlagerungen in die Netzhaut der Augen, die durch augenärztliche Kontrollen erkannt werden, kommen selten vor.
Sulfasalazin verhindert besser Gelenkzerstörungen. Schwindel und Bauchbeschwerden können zu Beginn der Behandlung gehäuft auftreten. Deswegen werden „einschleichende“ Dosierungen bevorzugt.
Wegen möglicher Blutbildveränderungen werden Laborkontrollen und ggf. Therapieabbrüche erforderlich.
Methotrexat
Methotrexat (MTX) wird bei hoher Krankheitsaktivität bevorzugt.
Man braucht MTX nur einmal in der Woche zu nehmen, als Tablette oder als Spritze in der gleichen Dosierung. Röntgenologisch nachweisbare Gelenkzerstörungen werden durch MTX verhindert.
In der Therapie mit Methotrexat treten nur gelegentlich bedeutsame Nebenwirkungen auf. Die meisten aber können durch die gleichzeitige Einnahme von Folsäure begrenzt werden. Allerdings vermindert die Folsäure die erwünschten Effekte des MTX ein wenig.
Möglich sind Mundschleimhautgeschwüre, Hautausschläge, Juckreiz, Lichtüberempfindlichkeit, Schwindel, Durchfälle, Blutungen im Darm sowie Leber- und Nierenschäden oder Haarausfall, manchmal allergische Reaktionen.
Unter Methotrexat können Rheumaknoten entstehen, außerdem kann eine Osteoporose ausgelöst werden.
Die Therapie muss aus Sicherheitsgründen überwacht werden. Alle paar Wochen, anfangs häufiger, müssen mindestens Blutbild, Leber- und Nierenwerte kontrolliert und der Patient nach Haut- oder Schleimhautstörungen, nach Haarausfall oder Magenproblemen befragt und untersucht werden.
Lungenentzündungen (MTX-Pneumonitis) oder Lungenfibrosen, also der Umbau von Lungengewebe in Bindegewebe, sind seltene, aber doch gefürchtete MTX-Nebenwirkungen.
Auch wenn dies alles sehr gefährlich klingt und selten wirklich ein Problem ist, so muss man die möglichen Nebenwirkungen doch kennen, um bei den ersten Anzeichen den Arzt informieren zu können. Er wird entsprechend reagieren.
So können die Entzündungen und Geschwüre an den Schleimhäuten im Mund oder im Magen-Darm-Trakt nach einer Dosisreduktion wieder abheilen.
Wichtig ist es vor allem, grippeähnliche Symptome wie Husten oder Fieber immer durch einen Arzt abklären zu lassen. Methotrexat unterdrückt nämlich das körpereigene Abwehrsystem.
Dadurch sinkt zwar die Entzündungsbereitschaft in den Gelenken, aber es kann das Risiko für Infektionen und vielleicht sogar Krebserkrankungen steigen.
In niedriger Dosis angewendet, geschieht dies glücklicherweise sehr selten. Daher sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen so wichtig.
Relative Gegenanzeigen für MTX sind Lebererkrankungen, Nierenschwäche und schwerere Lungenerkrankungen sowie Alkoholmissbrauch. MTX darf nicht in der Schwangerschaft angewendet werden.
Leflunomid
Leflunomid (LEF) ist eine neuere Alternative zum vorher beschriebenen Methotrexat.
Vor einer geplanten Schwangerschaft wird der Arzt Leflunomid absetzen und den Wirkstoff Cholestyramin verschreiben, mit dem Leflunomid aus dem Körper ausgewaschen wird.
Azathioprin
Azathioprin (AZA) wird nur eingesetzt, wenn die therapeutischen Möglichkeiten mit anderen Basistherapeutika ausgeschöpft sind.
D-Penicillamin und Gold
D-Penicillamin (D-Pen) hat kaum noch eine Bedeutung in der Therapie der RA.
Die ähnlich gut wirkenden Goldsalze als Spritzen werden heute nur selten zur Langzeitbehandlung der rheumatoiden Arthritis verordnet.
Cyclosporin
Cyclosporin hat nur in der Kombination z.B. mit Methotrexat eine Bedeutung.
Kombinationstherapien
Manchmal ist es effektiver, einige der zuvor beschriebenen Basistherapeutika in Kombination statt einzeln einzunehmen.
Dies darf aber nicht nach reiner Willkür geschehen. Vielmehr weiß Ihr Rheumatologe, welche Kombinationen sich in Studien bewährt haben. Dies gilt z.B. für die Kombination Methotrexat und Sulfasalazin.
Zumindest für einen Teil der Patienten mit früher rheumatoider Arthritis könnte eine Kombinationstherapie bereits zum Therapiebeginn sinnvoll sein.
Auch die Entzündungsbremse von Methotrexat lässt sich in Kombination mit Leflunomid verstärken.
Biologika
Die Entwicklung biologischer Basistherapeutika hat die Behandlung der entzündlich rheumatischen Erkrankungen geradezu revolutioniert. Bei der rheumatoiden Arthritis und bei Morbus Bechterew sind Biologika auch schon offiziell zugelassen.
Die meisten Patienten erfahren unter der Biologika-Therapie eine herausragende Besserung. Die Behandlung muss wie bei anderen Basistherapien langfristig fortgesetzt werden.
Biologika blockieren die Aktivität der Zytokine. Der biologisch hergestellte Antikörper Adalimumab, der als erster den menschlichen Antikörpern vollständig gleicht, macht das Zytokin TNF-alpha unwirksam. Dazu verbindet sich Adalimumab mit dem TNF-alpha Zytokin.
Danach kann das TNF-alpha nicht mehr wie vorher die Entzündung und Zerstörung der Gelenke vorantreiben. Die „biologische Immunbremse“ wirkt außerordentlich schnell, so dass der überschießende Krankheitsprozess schon nach kurzer Zeit zum Stillstand kommt.
Die Injektionen von Adalimumab können Sie als Patient alle zwei Wochen selbst durchführen.Bei einem anderen Biologikum, dem Etanercept, sind zweimal in der Woche Spritzen erforderlich.
Das Biologikum Infliximab wird als Infusion in der Arztpraxis gegeben.
Die Infusion muss aus Sicherheitsgründen über mehrere Stunden laufen. Eine weitere biologische Substanz ist Anakinra, das ein ebenfalls am Entzündungsprozess beteiligtes Zytokin, nämlich Interleukin-1, unwirksam macht. Hier sind tägliche Spritzen erforderlich.
Weil die biologischen Antikörper das Immunsystem bremsen, darf die Therapie dann nicht durchgeführt werden, wenn gerade eine Infektionskrankheit vorliegt und das Immunsystem zur Abwehr der Erreger gebraucht wird.
Bis auf lokale Hautreaktionen treten bei der Therapie mit Biologika Nebenwirkungen eher selten auf.
Obwohl in zahlreichen Studien schon große Erfahrungen mit diesen modernen Substanzen gemacht wurden, müssen weitere Langzeitbeobachtungen ausgewertet werden, um auch die ganz seltenen Nebenwirkungen wirklich beurteilen zu können.
Weil die Herstellung der Biologika aufwändig ist, sind sie recht kostspielig. Der Einsatz dieser Medikamentengruppe wird deshalb durch Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften geregelt.
Mindestens zwei erfolglose Therapieversuche mit herkömmlichen Basistherapeutika einschließlich Methotrexat sollen demnach erfolgt sein, bevor ein Biologikum eingesetzt wird.
Allerdings machen die sehr positiven Erfahrungen mit schon ganz zu Beginn im Krankheitsverlauf eingesetzten biologischen Antikörpern den Medizinern - und natürlich auch den Betroffenen - große Hoffnung.
Vielleicht sind die Biologika schon bald „Mittel der ersten Wahl“ im Kampf gegen das Entzündungsrheuma.
Seltener eingesetzte Behandlungsverfahren
Die bisher besprochenen Verfahren haben sich in der Rheumatherapie bewährt.
In anderen medizinischen Bereichen sind aber ebenfalls gut wirksame Behandlungsmethoden entwickelt worden, von denen Rheuma-Patienten in einigen Fällen profitieren können.
Opiate
Bei jeder Entzündung entstehen neue Opiatrezeptoren im Rückenmark.
Vom Körper produzierte Opiate schützen vor übermäßigem Schmerz, indem sie diese Opiatrezeptoren besetzen und deren Erregbarkeit reduzieren und die Freisetzung entzündungsfördernder Stoffe und damit den Schmerz vermindern.
Das Gleiche können auch die als Medikamente gegebenen Opiate bewirken. Sie sind höchst wirksame Substanzen zur Schmerzbekämpfung, die körpereigene Mechanismen nachahmen.
Bei der modernen Opiattherapie mit Tabletten, die den Wirkstoff verzögert abgeben, sind Missbrauch und Suchtgefahr fast ausgeschlossen.
Muskelrelaxanzien
Muskelentspannung und dadurch Schmerzminderung kann durch Muskelrelaxanzien erzielt werden.
Medikamente wie z.B. Benzodiazepin-Abkömmlinge oder ähnliche Substanzen dämpfen die Muskelspannung durch ihren Einfluss auf zentralnervöse Mechanismen.
Dadurch erklären sich aber auch einige ihrer möglichen Nebenwirkungen, wie Müdigkeit oder Abgeschlagenheit.
Man muss die niedrigste noch tolerable Dosis verwenden. Wenn man diese langsam steigert, bleiben die Nebenwirkungen oft aus.
Antidepressiva
Bei Depressionen entsteht ein Missverhältnis verschiedener Neurotransmitter an den Übertragungsstellen im Nervensystem.
In diesem fehlregulierten System kann die Konzentration des Transmitters Serotonin durch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z.B. Paroxetin) erhöht werden. Sie sind ebenso wirksam wie trizyklische Antidepressiva, dabei jedoch wesentlich besser verträglich.
Oft können rheumatische Beschwerden durch solche Substanzen erträglicher gemacht werden.
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